复发性流产原因之---抗磷脂综合征

　　复发性流产发病原因众多，既可能是单一因素，也可能是混杂的多因素。病因主要包括遗传因素、生殖道解剖结构异常、内分泌紊乱、生殖道感染、免疫及血栓性疾病等因素，其他还有男性因素、环境因素、精神因素、药物因素、不良生活习惯、营养状况及不明原因复发性流产。不明原因约80%与免疫学因素相关，主要包括自身免疫和同种免疫因素。

　　今天我主要跟大家分享一下自身免疫功能紊乱中最常见的“抗磷脂综合征”。

　　抗磷脂综合征(APS)是由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白抗体介导的以反复动静脉血栓或病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)为主要特征的获得性易栓疾病。以病理妊娠(早期反复流产、死胎、子痫前期、胎盘功能不全、胎盘早剥、晚期早产及≥2次不明原因的体外辅助生殖失败)为主要临床特征时称为产科APS(OAPS)。抗磷脂抗体(APL)是诊断抗磷脂综合征(APS)的重要组成部分，是引起流产和不孕的最主要自身抗体，以抗心磷脂抗体(aCL)、抗β2糖蛋白I抗体(β2-GP1-Ab)、狼疮抗凝物(LA)最有代表性和临床相关性，称为标准APL3项。

　　诊断标准

　　一、临床标准

　　1. 发生1次以上的在10周或10周以上不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实;

　　2. 在妊娠10周以前发生3次以上的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。

　　3. 在妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次以上的形态学正常的新生儿早产;

　　二、实验室标准

　　1. 血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周;

　　2. 血清中检测到中-高滴度的lgG/IgM类ACL抗体，至少2次，间隔至少12周;

　　3. 血清中检测到IgG/IgM型抗β2-GPI-Ab，至少2次，间隔至少12周。

　　如何诊断?

　　1. 典型OAPS：至少具有1 项病理妊娠的临床标准和1 项实验室标准的APS;

　　2.非典型OAPS(NOAPS)：部分OAPS 仅符合APS 诊断标准中的临床标准或实验室标准，被称为NOAPS。孕前间隔12周连续2次检测到APL3项中的某一项阳性，即可作为诊断APS的实验室标准。

　　如何治疗?

　　一、妊娠前

　　对于计划妊娠的OAPS 患者，建议整个妊娠期每天应用小剂量阿司匹林(LDA)50~100 mg。对于常规治疗失败的OAPS、合并SLE 或其他全身性自身免疫性疾病的APS、高风险aPLs 谱和有血栓形成史的OAPS 患者，建议妊娠前根据抗体滴度等情况，应用羟氯喹200~400 mg/d。

　　二、妊娠期

　　1. 对于OAPS 患者，整个妊娠期在继续应用LDA 的基础上，加用低分子肝素(LMWH)，剂量和使用时间应根据患者的具体情况进行个体化处理;

　　2. 对于常规治疗失败的OAPS(又称难治性OAPS)，最常见治疗方案是LWMH 增加到治疗量。在妊娠前开始使用LDA和羟氯喹的基础上，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松(孕早期≤ 10 mg/d)或同等剂量的其他糖皮质激素;

　　3. 对于既往无血栓史、无症状、aPLs 阳性的孕妇，发生不良妊娠结局的风险是不确定的。对于这一部分人群，整个妊娠期应给予LDA 治疗;

　　4. 对于NOAPS，建议根据个体化风险(如aPLs谱、伴有SLE、既往活产、妊娠丢失或血栓形成等)，单独使用LDA 或联合使用LWMH;

　　5. 终止妊娠时机：OAPS 并非剖宫产指征，如果没有其他产科并发症，推荐孕38~39 周计划分娩。如果合并子痫前期和胎盘功能不良的临床表现，可根据产科指征处理。

　　三、产褥期

　　1. 对于OAPS 的女性，分娩后使用预防剂量LMWH 至少6 周，以预防血栓形成。

　　2. 既往有血栓形成史和妊娠期血栓者，分娩后使用中等剂量或治疗剂量LMWH 至少6~12 周。妊娠前抗凝者，应当恢复原长期抗凝方案。

　　3. 对于单纯aPLs 阳性和NOAPS，根据其他血栓高风险因素，采用个体化预防剂量LMWH 或其他预防血栓措施。